Gegenwärtig arbeitet die American Psychiatric Association (APA) an einer grundlegend revidierten Fassung des derzeit gültigen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV), also dem Klassifikationssystem zur Diagnostik von psychiatrischen Erkrankungen. Diese revidierte Fassung soll 2013 als DSM 5 veröffentlicht werden. In den deutschen Medien gibt es darüber nur spärliche Informationen.
Innerhalb der beabsichtigten Revision des DSM ist vor allem die Neustrukturierung der Achse 2 zu beachten, denn nach Aussagen der APA werden die Persönlichkeitsstörungen zusammengefasst, um die klinische Arbeit zu erleichtern. So entfallen die Kriterien der narzisstischen und der schizoiden Persönlichkeitsstörung, während die Borderline-Persönlichkeitsstörung beibehalten wird. Grund für diese Vorgehensweise ist die relativ geringe Diagnostizierung dieser beiden Persönlichkeitsstörungen im Unterschied zur Borderlinestörung, die, folgt man Kritikern, sogar inflationär diagnostiziert wird.
Selbstverständlich wird man nicht annehmen können, dass die narzisstische und die schizoide Persönlichkeitsstörung ganz entfallen; sie werden vielmehr in Subdimensionen verbannt, erstens weil man mit der Etablierung der dysfunktionalen Persönlichkeitsstörung an der prinzipiellen Unterscheidung zwischen gesunder und gestörter Persönlichkeit festhalten will, zweitens natürlich weil man die diesen Persönlichkeitsstörungen zu Grunde liegenden Phänomene weiterhin erfassen möchte. Doch kommen diese Krankheitsbilder fast nie in eindeutiger Ausprägung vor, so dass eine Neustrukturierung angemessen schien.
Mit Blick auf die kontroverse Vergangenheit des DSM muss man sich vergegenwärtigen, wie die Aufnahme der Krankheitsbilder bzw. ihr Ausschluss sich vollzieht. Prominentestes Beispiel ist die Homosexualität, die erst durch Betreiben des US-amerikanischen Psychiaters Robert L. Spitzer in der dritten Version des DSM eliminiert wurde. Das zeigt die grundsätzliche Flexibilität des DSM angesichts neuer wissenschaftlicher Erkenntnis und neuerer gesellschaftlicher Wirklichkeiten. Doch nun kommen mit der Revision der Achse 2 auch althergebrachte Überzeugungen auf den Prüfstand, denn die Diagnose der schizoiden und narzisstischen Persönlichkeitsstörung ist im klinischen und vor allem im forensischen Alltag fest verankert. Viele Straftäter erhalten die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung, insbesondere die der narzisstischen Persönlichkeitsstörung.
Zunächst einmal sagt die Revision des DSM etwas aus über die Gültigkeit der revidierten Kriterien, die als bisher maßgeblich nun als inkompatibel ausrangiert werden. Man fragt sich, wie angemessen sie vorher waren. Die Revision sagt aber auch etwas über die Gültigkeit der verbleibenden Kriterien aus. Denn welchen Status besitzt nun die im DSM 5 verbleibende Borderlinestörung? Sicher, man wird nicht von ihrem Inhalt abstrahieren wollen; die Diagnose der Borderlinestörung bezieht sich auf klinische Phänomene: Die Beeinträchtigung des Selbstbildes und des Beziehungsverhaltens, die anhand von fünf gültigen Kriterien erhoben wird, ist eine durch das Klassifikationssystem adäquat beschriebene Tatsache. Man wird sagen, jede Klasse von Krankheiten bezieht sich auf ebensolche phänomenale Aspekte der Wirklichkeit. Dennoch wird man sich auch fragen müssen, was es heißt, wenn Klassifikationen, die vorher auf Phänomene Bezug nahmen, heute geändert werden, wo man doch nicht davon ausgehen kann, dass sich die Phänomene ändern. Es bestätigt, dass die Klassifikation nicht nur geändert wird, wenn es Indizien gibt, dass sie die Phänomene nur undeutlich oder falsch abbilden. Es zeigt auch, dass wir Wirklichkeit über diese Kriterien wahrnehmen; und wenn es eben eine veränderte Klassifikation für Narzissmus gibt, dann wird der Narzissmus auch anders wahrgenommen werden. Das heißt aber auch, dass frühere Diagnosen des DSM heutigen Sichtweisen nicht mehr entsprechen; es heißt, dass wir eine damalige Wirklichkeit über den Haufen werfen und sie, wenn auch nicht gänzlich falsch, so doch nicht mehr mit klarer Übereinstimmung und Richtigkeit sehen.
Ein Vergleich mit der Evolution wissenschaftlicher Theorien drängt sich auf. Wissenschaftliche Theorien versuchen Phänomene zu beschreiben und Vorhersagen über die Wirklichkeit zu treffen, insbesondere dann, wenn sie experimentell bestätigt wurden. Eine Revision der Theorie kommt entweder zu Stande, wenn neue, bisher nicht erklärbare Phänomene auftreten und die Theorie sozusagen agnostisch wird. Oder sie muss verworfen werden, wenn theorieimmanente Parameter in Widerspruch zueinander geraten; wenn also die Konsistenz der Theorie selbst in Frage steht. Bei der Revision des DSM glaubt man vor allem, die Klassifikation einiger Kriterien der Achse 2 träfe nicht mehr die Wirklichkeit zu, weil schizoide und narzisstische Persönlichkeitsstörungen relativ selten und dann oft uneindeutig diagnostiziert werden. Nun aber bringt die Revision dieser Achse auch eine Inkonsistenz der ganzen Anlage mit sich: Welche Berechtigung gibt es, bisherige Merkmale der schizoiden und der narzisstischen Persönlichkeitsstörung neu zu tarieren, die bisherigen der Borderlinestörung, die ohnehin als Allerweltsdiagnose gilt, aber beizubehalten? Wenn viele Persönlichkeitsstörungen der zweiten Achse revidiert werden, wieso dann nicht die Borderlinestörung? Durch die Modifikation der beiden Persönlichkeitsstörungen ist etwas über die prinzipielle Revidierbarkeit der Borderlinestörung ausgesagt.
Doch es ist klar, dass sich die APA nicht auf solche Überlegungen einlassen kann. Das DSM ist für die Kliniker eine Art Bibel, die nur äußerst sorgsam umgeschrieben wird. Das liegt daran, weil man an den prinzipiell gnostischen Wert der Klassifikation glaubt. Ohne ein solches Vereinheitlichen, wie es das DSM gewährleistet, herrschte ein epistemologisches Chaos, nicht nur zwischen den Klinikern, die auf die Vergleichbarkeit der Diagnosen verzichten müssten, sondern auch bei der Erkennung von Krankheiten überhaupt. Das DSM ist die Brille, durch die man Krankheiten und Abweichungen von der Normalität erkennt.
Nun sind Krankheiten immer Abweichungen von der geltenden Normalität, und insbesondere sind Persönlichkeitsstörungen solche Erscheinungen, die unerwünscht sind. Das gilt insbesondere im Zusammenhang mit Delinquenz: Straftaten und asoziale Persönlichkeit sind unerwünscht. Unerwünschte Verhaltensweisen können prinzipiell in zwei Denkkategorien gebannt werden: Die erste Kategorie ist die des Bösen. Sie ist vorrational, obwohl sie immer noch eine Rolle spielt bei der Beschreibung solchen Verhaltens, das einem normwidrig erscheint. Die zweite, etwas modernere Kategorie ist eben die Psychiatrisierung: Ein Verhalten ist krank bzw. gestört. Beide Einordnung führen dazu, der Abweichung etwas Substanzielles zu verleihen; entweder ist ein Verhalten böse und daher normwidrig oder es ist krank und daher nicht normfähig. Beide Beschreibungen beginnen jedoch mit der grundsätzlichen Andersartigkeit gegenüber dem als gut oder gesund beschriebenen Verhalten. Dass es sich eigentlich um lediglich unerwünschtes Verhalten handelt gerät nicht in den Blick, vielleicht weil man dann rechtfertigen müsste, warum man anderes Verhalten als erwünscht betrachtet. Jedenfalls muss man diese beiden Einordnungen auf eine rationale Basis zurückführen: Bei psychiatrisch auffälligen Verhaltensweisen, Handlungen oder (was nur ein statisches Bündel der beiden ist) Persönlichkeiten muss man erkennen, dass sie eigentlich nur unerwünscht sind und man ihnen nachträglich den ethischen oder psychologischen Status gibt. So ist Homosexualität ein Verhalten, das eigentlich nur unerwünscht ist; dass es verteufelt und anschließend pathologisiert wurde sagt nichts über den substanziellen Status aus. Denn insbesondere die Erkenntnis, dass Homosexualität (besonders als sexuell selbstbestimmter Entwurf) von den Klinikern anerkannt wurde, zeigt, dass sie der Dämonie und der Psychopathologie entkleidet werden konnte. Dasselbe gilt für zahlreiche Paraphilien: Sie sind noch im DSM klassifiziert; gelebt werden sie aber durchaus in Subkulturen, die als solche selbst von der Mehrheit anerkannt sind. (Wenngleich diese Anerkennung eher etwas mit Neugier am Bizarren, mit Skepsis und Ignoranz zu tun hat.)
Anhand der Pädophilie, die nicht den Sprung in die Legalität schafft, kann man sehen, wie ein Verhalten, das einfach von der Mehrheitsgesellschaft nicht erwünscht ist, auch pathologisiert wird. Die Pädophilie ist, wo sie zum sexuellen Kontakt mit Kindern führt, strafbewehrt. Die Strafrechtsnorm verhält sich selbstverständlich agnostisch gegenüber der Persönlichkeit des Täters. Die Gültigkeit als unerwünschte Sexualpraxis, insbesondere mit Blick auf die Leiden der Opfer, verleiht der Pädophilie ihren kriminellen Status. Das ist das eine. Aber etwas anderes ist die Einordnung der Pädophilie als Paraphilie, das heißt die Einordnung von schlicht unerwünschtem Sexualverhalten als pathologische Verhaltensweise.
Auch die narzisstische Persönlichkeitsstörung, die im DSM 5 in ihrer Eigenständigkeit zumindest als weitgehend überholt angesehen werden kann, versammelt diagnostisch einfach nur einige unerwünschte Verhaltensweisen, das heißt solche Verhaltensweisen und Handlungen, die im sozialen Miteinander grundlegenden moral- und vertrauensbasierten Handlungen widersprechen. Man muss aber redlich erkennen, dass der Narzissmus eigentlich keine Pathologie darstellt, sondern einfach ein den sozialen Normen widersprechendes Verhalten, das man auch noch klinisch beschreibt, um es besser verstehen und in den Griff bekommen zu können. Wenigstens gilt dies in Bezug auf die etablierten Sozialnormen der Mehrheitsgesellschaft, während die Literatur zum Narzissmus längst schon erkannt hat, dass narzisstische Verhaltensweisen wie Neid, Hochmut, überzogenes Anspruchsdenken, Empathiemangel etc., schon in bestimmten beruflichen und sozialen Systemen als etabliertes und dort anerkanntes Verhalten gelten können. Das zeigt auch die Schwierigkeit, solche Verhaltensweisen als per se pathologisch zu klassifizieren. Wer im Berufsalltag der haute finance einfach kein Mitleid zeigt oder hohe Erwartungen an Andere hat ist vielleicht dort besser aufgehoben als im Berufsalltag mit bettlägerigen Patienten oder bei der Arbeit mit Kindern. Und er erfüllt dort vielleicht die Erwartungen und die funktionalen Ansprüche, die eine gewisse Charakterdisposition wie Gefühlskälte verlangen. Hier würde sich eher die Frage stellen, ob eine Gesellschaft solche funktionalen Systeme überhaupt wollen kann. Auch das für die narzisstische Persönlichkeitsstörung so wichtige Kriterium der mangelnden Empathie wirkt angesichts bestimmter funktionaler Systeme innerhalb unserer Gesellschaft eher bigott. So bescheinigt man Delinquenten, insbesondere brutalen Gewalttätern, regelmäßig mangelnde Empathie. Doch gibt es gesellschaftliche Bereiche, wo Empathie systematisch ausgeschaltet wird, etwa im Militär, wo das Töten mit Fernwaffen zum Alltag gehört. Wird man nun jeden Soldaten, der mit ferngesteuerten Bomben oder jeden Militär, der mit Drohnen tötet, eine pathologische Empathielosigkeit attestieren wollen? Nein, sicher nicht. Diese Diagnose ist nur eine Handhabe gegen Straftäter, die man solange psychiatrisiert, bis sie erwünschte Gefühle und Verhaltensweisen zeigen und man von diesen eine gewisse Stabilität und Sicherheit ableiten kann. Es wäre aber ehrlicher zu sagen, dass man sie nur behandelt, weil man ein bestimmtes zukünftiges Verhalten von ihnen verlangt.
Die Psychiatrie hat also dem Verhalten, das Menschen untereinander und gegenseitig fordern, nur eine mythische, scheinrationale Dimension hinzugefügt. Menschen verlangen einfach soziales und moralisches Verhalten voneinander und reagieren abwehrend auf solches Verhalten, was den Sozial- und Moralnormen, insbesondere aber den Strafrechtsnormen widerspricht. Die Gründe sind sehr verschieden, sie sind aber in diesem Sinne immer rational, da sie auf Zwecke hinzielen, die man mit sozialadäquaten Verhalten besser erreicht. Daher ist auch das Argument, man solle eine Straftat unterlassen, weil es auch im Sinne des Täters ist, sie zu unterlassen, eine rationale Argumentation, die einfach auf das rationale Kriterium der Reziprozität zielt. Dafür braucht es keinen Rückgriff auf die eigentlich mythische Dimension der Pathologie, die ein unerwünschtes Verhalten lediglich essentialisiert und in der Persönlichkeit des Einzelnen verankert, um in einem gewissen Erwartungshorizont Eintrittswahrscheinlichkeiten für normwidriges Verhalten zu etablieren.
Das DSM ist, wie andere Klassifikationen, einfach ein Ausfluss des psychologischen Denkens; es tut so, als gäbe es sozusagen genuine Verhaltensweisen, Krankheiten und Abweichungen, die zunächst eintreten und die dann zu einem unerwünschten Verhalten werden. Nun zeigt aber auch die neueste Revision, dass das DSM letztlich auf die strikte Dualität von erwünschtem und unerwünschtem Verhalten zurückzuführen ist. Mit dem Einschmelzen der Kriterien für Persönlichkeitsstörungen zeigt man vielleicht auch eine gewisse Toleranz gegenüber unerwünschtem Verhalten, dem man jetzt einfach die Brisanz des Pathologischen aberkennt.
